БОЛЕЗНЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ КИШЕЧНИКА

мед.

Болезнь дивертикулярная кишечника — заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; возможно развитие дивертикулёза и дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции; с возрастом частота.растёт, достигая 40-50% среди пациентов 60-80 лет. Преобладающий возраст — 60-80 лет. До 40 лет возникает редко.

✎ Классификация:

● Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и функциональными особенностями — меньший диаметр, большое количество изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в ней выше

● Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишки.

✎ Этиология во многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а не действием одного из них

● Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение

кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям

● Сосудистая теория. Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения

● Теория врождённой предрасположенности

● Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты — см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой болезни кишечника

● Возраст старше 40 лет

● Диета с низким содержанием растительной клетчатки.

Факторы риска дивертикулита

● Дивертикулит в анамнезе

● Множественные дивертикулы ободочной кишки.

✎ Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания

● Дивертикулёз без клинических проявлений

● Дивертикулёз с клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и нормального стула)

● Дивертикулёз с осложнённым течением (см. Осложнения).

✎ Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особенности

● Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень редко, преобладают осложнённые формы, рецидивы в раннем возрасте

● Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.

.

❐ Лабораторные исследования

● При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

● При кровотечении развивается ЖДА

● В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника

● Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия. Специальные исследования

● Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе применяют как классическую трёхэтап-ную методику, так и методику одномоментного контрастирования с обязательным исследованием кишки после опорожнения. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин)

● Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24-72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь

● Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните

● Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза

● Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки

● Часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд

● В зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом

● Иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула

● КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография

● Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей

● Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников

● Ангиография — диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда

● Фис-тулография.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Синдром раздражённой толстой кишки

● Рак толстой кишки

● Неспецифический язвенный колит

● Болезнь Крона

● Гемангиоматоз толстой кишки

● Ишемический или инфекционный колит

● Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения

● Различные гинекологические и урологические заболевания

● Внематочная беременность.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:

● При дивертикулёзе с клиническими проявлениями, но без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза возможно амбулаторное наблюдение и лечение

● При дивертикулёзе с осложнённым течением показано стационарное лечение в специализированном отделении (колопроктологии)

● При дивертикулите необходимо ограничение физической активности.

✎ Диета:

● Всем больным с дивертикулёзом показана диета с повышенным содержанием растительной клетчатки

● Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола

● Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Тактика ведения

● При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в специальном лечении необходимости не возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений

● При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект

● При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника

● При развитии кровотечения из дивертикула показано введение вазопрессина по катетеру при проведении селективной ангиографии

● При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания к оперативному лечению:

● Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение

● Наличие свищей

● Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль

● Частые обострения хронического дивертикулёза

● В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению.

✎ Лекарственная терапия:

● Дивертикулёз

● Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1-2 мл п/к или в/м, галидор [бенциклан] 0,05 г в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2-4 мл в/м ) при болевом синдроме

● Калимин (пиридостигмина бромид) по 0,06 1-3 р/сут внутрь или 2-5 мг п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут внутрь (до еды) или в/м — для усиления моторики желудка и кишечника

● Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры

● Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах — при постоянных запорах.

● Дивертикулит

● В период острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или

● производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)

● НПВС

● Колибактерин, бифидумбактерин или бификол — при выявлении дисбактериоза.

● Альтернативные препараты. Тобрамицин и метронидазол, цефалоспорины третьего поколения.

1 Противопоказания

● Пиридостигмина бромид — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе

● Производные 5-оксихинолина — при повышенной к ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.

● Меры предосторожности

● Следует избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК

● При приёме метоклопрамида внутрь возможно появление сонливости, шума в ушах, сухости во рту.

✎ Хирургическое лечение

● Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов:

● Характера осложнений и распространённости процесса

● Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей

● Наличия перифокально-го воспаления или перитонита

● Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

● Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют приблизительно через 6-12 нед после купирования острого приступа дивертикулита.

● Свищи ободочной кишки у пациентов с дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению, т.к. у большинства больных самостоятельного заживления не происходит и хроническое воспаление в окружающих тканях приводит к развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей

● Оперативные вмешательства у больных со сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в т.ч. и слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в несколько этапов, что позволяет снизить летальность и уменьшить частоту рецидивов свища.

● При профузном кровотечении необходимо производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю

● Вопрос о наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.

● Выбор операции при перфорации кишки на фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален

● Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в анастомозировании, не вовлечены в воспалительный процесс и отсутствует иммунодефицитное состояние

● Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза

● Резекция вовлечённого в патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (обычно через 2,5-3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки

● Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение

● Диспансерное наблюдение у колопроктолога поликлиники

● Ирригография, колоноскопия каждые 3 года при дивертикулёзе с клиническими проявлениями

● При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.

✎ Осложнения дивертикулёза

● Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом. Основные признаки

● Острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота

● При прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб

● Анорексия, тошнота, рвота

● Диарея или запор

● Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани)

● При вовлечении в процесс мочевого пузыря — дизурия.

● Перфорация

● При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита

● При перфорации дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы

● При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с окружающими органами, возникает прикрытая перфорация

● Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отёке шейки дивертикула с его закупоркой.

● Кровотечение

● Возникает в 20-25% случаев, нередко -первое и единственное проявление заболевания

● Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня

● Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при длительном применении глюкокортикоидов

● Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и иногда приводящее к смерти.

● Кишечная непроходимость

● Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий

кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случаях — спазм гладкой мускулатуры

● Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями.

● Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи

● У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмовагинальные

● При формировании внутренних свищей возможно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки

● При образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия.

● Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.

Течение и прогноз

● Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе

● У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса

● В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с высоким содержанием растительной клетчатки, а также умение распознавать первые признаки осложнений по субъективным ощущениям.

.

❐ Синонимы

● Дивертикулёз

● Дивертикулит

✎ См. также: Болезнь дивертикулярная

МКБ К57 Дивертикулярная болезнь кишечника