РИНИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
мед.
Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханием, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.
Частота — 8-12% общей популяции. Преобладающий возраст начала — до 20 лет.
.
❐ Факторы риска
● Семейная предрасположенность к атоническим заболеваниям (например, аллергический дерматит, бронхиальная астма)
● Ранний контакт новорождённого (особенно в первые 6 мес) с аллергенами животных, клещей, пищевыми аллергенами
● Курение (в т.ч. матери во время беременности, наличие курящего в семье). Классификация
● Сезонный аллергический ринит возникает во время цветения растения, выделяющего причинные аллергены. Вместе с аллергическим конъюнктивитом формирует клиническую картину поллиноза
● Круглогодичный аллергический ринит с постоянными или интермиттирующими на протяжении всего года симптомами. Этиология. Разнообразные аэроаллергены: клещей домашней пыли (Dermatophagoideuspteronissimus etfarinae), шерсти и слюны домашних животных (прежде всего кошек, собак), тараканов, спор некоторых видов плесневых грибов, пыльцы растений.
● Общие свойства аэроаллергенов
● Размер частиц обычно меньше 50 мкм
● Обладают малой массой, поэтому длительное время находятся в воздухе во взвешенном состоянии и распространяются ветром (пыльца ветроопыляемых растений). Более тяжёлая пыльца растений, опыляемых насекомыми, не вызывает аллергического ринита
● Аллергены попадают в окружающую среду в больших количествах
● По составу это обычно белки с Мг 10 000-40 000.
● Аллергены с сезонным характером распространения
● Аллергены пыльцы деревьев (берёза, лещина, клён, вяз, ольха и др.) в средней полосе вызывают симптомы во второй половине апреля и в мае
● Аллергены пыльцы трав (мятлик, лисохвост, тимофеевка, овсяница и др.) и культурных злаков (рожь, овёс, пшеница) обусловливают возникновение симптомов в июне и июле. Так как в указанный период обильно пушит тополь, сенсибилизацию к пыльце трав часто ошибочно называют аллергией к тополиному пуху
● Аллергены сорных трав (лебеда, полынь, в южных регионах — амброзия) приводят к обострению поллиноза в августе и сентябре
● Профиль сезонности для каждого вида пыльцы постоянен, однако количество пыльцы варьирует в зависимости от условий окружающей среды
● Начало сезона обострения аллергического ринита может смещаться на 1,5-2 нед в связи с климатическими особенностями весенне-лет-него периода
● Споры грибов появляются ранней весной, достигая пика распространённости в июле и августе, и исчезают после первых заморозков. Клинически наиболее значимы Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. Максимальную концентрацию спор наблюдают при сильном ветре после нескольких дней сырой и дождливой погоды.
● Аллергены с круглогодичным характером распространения
● Домашняя пыль. Основной антигенный компонент — продукты жизнедеятельности клеща Dematophagoidespteronyssinusn D. farinae
● Аллергены животных — шерсть, эпидермис, компоненты высохшей слюны
● Споры грибов, обитающих в домах: Aspergillus, Penicillium, Rhisopus, Mucor
● Профессиональные аллергены — мука, древесная пыль, ферменты в составе стиральных порошков.
.
❐ Патогенез
● Взаимодействие IgE и аллергена включает каскад процессов в тучной клетке, приводящих к следующим эффектам:
● Выход содержащихся в гранулах медиаторов (гистамин, протеазы)
● Образование новых (лейкотриены, простагландины и фактор активации тромбоцитов) провоспалительных медиаторов
● Немедленная (15-30 мин после контакта с аллергеном) симптоматическая реакция переходит в
персистирующую (4-8 ч и более) отсроченную реакцию, связанную с инфильтрацией тканей активированными эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками, а также повреждающими эффектами их продуктов
● Медиаторы немедленной и отсроченной реакций оказывают воздействие на окружающие ткани, вызывая клиническую симптоматику: заложенность носа, зуд, чихание и т.д.
.
❐ Клиническая картина
● Приступы чихания (15-20 раз подряд), возникающие чаще ранним утром, а также при контакте с виновным аллергеном
● Зуд носа, нёба и глотки обычен и может приводить к аллергическому салюту (повторяющееся почёсывание кончика носа в восходящем направлении), часто вызывающему появление поперечной складки на спинке носа
● Водянистое носовое отделяемое сочетается с заложенностью носа и затруднением носового дыхания, поэтому дыхание чаще ротовое
● Избыточное слезотечение, зуд и болезненные ощущения в глазах часто сопутствуют аллергическому риниту
● Потеря обоняния и вкусовых ощущений может быть следствием тяжёлых хронических застойных процессов в слизистой оболочке носа
● Иногда развиваются средние отиты и синуситы, обусловленные нарушением дренажа слуховой трубы и околоносовых пазух.
.
❐ Диагностика
● Анамнез
● При сезонном аллергическом рините -ежегодные обострения в одно и то же время года, улучшение в дождливую погоду при поллинозе (пыльца прибивается к земле) и ухудшение в солнечные ветреные дни
● Обострение симптомов при контакте с аллергенами (например, во время уборки в квартире при аллергии к домашней пыли, после посещения подвалов при аллергии к грибам и т.д.)
● Эффективность элиминации (исчезновение симптомов при прекращении контакта с аллергеном)
● Проведение кожных проб с соответствующими аллергенами — наилучший метод идентификации Аг, вызывающих IgE-зависимый ринит
● Повышенный уровень IgE подтверждает диагноз, но концентрация общего IgE увеличена только у 30-40% больных аллергическим ринитом. Примечание. Следует иметь ввиду другие вероятные причины повышения уровня IgE — острый период вирусных инфекций, паразитарные заболевания и др.
● Радио-аллергосорбентный тест (PACT)
● Эозинофилия периферической крови — непостоянный симптом у больных аллергическим ринитом
● В окрашенном мазке носового отделяемого в период обострения часто определяют увеличенное количество эозинофилов, однако этот феномен также регистрируют у больных эозинофильным неаллергическим ринитом или гиперпластическим синуситом, а также у здоровых детей в возрасте до 6 мес
● Поверхностная биопсия слизистой оболочки носовой полости (амбулаторная процедура, легко выполняемая с помощью одноразовой пластиковой кюретки) — базофильная инфильтрация слизистой оболочки и тучные клетки в собственной её пластинке
● Фиброриноскопия показана при односторонней заложенности носа, особенно при неэффективности консервативной терапии
● В носовой полости обнаруживают водянистый секрет; слизистая оболочка отёчна, бледна или цианотична
● Возможно обнаружение полипов, однако они не типичны для аллергического ринита. Полипоз обычно сочетается с кистозным фиброзом у детей и непереносимостью аспирина в сочетании с бронхиальной астмой у взрослых (208550, р)
● Если заложенность вынуждает больного периодически почёсывать нос, то в переднем носовом своде можно обнаружить признаки недавнего кровотечения
● Назальные провокационные пробы с аллергенами могут быть информативны у больных с отрицательными результатами кожного тестирования и PACT.
.
❐ Дифференциальная диагностика
● Заложенность носа с умеренной ринореей иногда наблюдают у беременных и больных гипотиреозом
● Медикаментозный ринит при приёме гормональных контрацептивов, празозина, пропранолола, клонидина, резерпина, сосудорасширяющих
препаратов местного действия
● Вазомоторный нейровегетативный ринит
● Эозинофильный неаллергический ринит
● Инфекционный ринит часто развивается у больных с предшествующим аллергическим ринитом и сопровождается гиперемией слизистой оболочки носа, густым носовым отделяемым, болью в горле, шейной лимфаденопатией и умеренной лихорадкой. Хронический инфекционный ринит может сочетаться с бронхоэктатической болезнью и обратным расположением внутренних органов (триада Картагенера)
● Симптомокомплекс, известный как аспириновая триада, включает полипоз носа, непереносимость аспирина и других НПВС и аспириновую бронхиальную астму
● Частичное искривление носовой перегородки, способное вызвать назальную обструкцию
● Обструкция инородным телом — односторонние носовые выделения и неприятный запах
● Атрофический ринит (см. Ринит хронический атрофический).
.
❐ Лечение:
✎ Диета:. Пациентам с аллергией на пыльцу растений показана диета с исключением перекрёстнореагирующих продуктов растительного происхождения (лесные орехи и фундук при аллергии к лещине, яблоки для 50% пациентов с аллергией к пыльце берёзы, халва и семечки подсолнуха при аллергии к подсолнуху и т.д.).
Специфическая терапия
● Элиминация. Обязательно устранение или ограничение контакта с причинным аллергеном
● Наиболее эффективна элиминация при аллергии к домашним животным
● При сенсибилизации к аллергенам домашней пыли — поддержание беспылевого режима
● Неспецифические ирританты (известковая пыль, резкие запахи, табачный дым) также могут провоцировать клинические проявления. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов внутри помещений, но необходима их правильная техническая эксплуатация для предотвращения грибковой контаминации
● Иммунотерапия (при отсутствии противопоказаний)
● При неэффективности элиминации возможных аллергенов и применения ЛС
● Специфическая гипосенсибилизация — экстракты причинных аллергенов, определяемых обычно при проведении кожных проб, вводят п/к в увеличивающихся дозах. Лекарственная терапия
● Антагонисты Н1-рецепторов (антигистаминные препараты)
● Препараты для приёма внутрь (см. Крапивница)
● Препараты для местного применения, например левокабастин (ги-стимет) в форме назальных спреев.
● Сосудосуживающие ЛС
● Пероральные а-адреномиметичес-кие препараты. Эффективны для уменьшения выраженности заложенности носа, но не ринореи. Возможно возбуждение ЦНС, для профилактики необходима комбинация с антагонистами H1-рецепторов I поколения. Предпочтительнее непродолжительные курсы (менее 10 дней)
● Местно — фе-нилэфрин (мезатон) или галазолин (ксилометазолин) уменьшает заложенность носа, но при регулярном применении в течение более чем 3-4 дней ведёт к выраженному затруднению носового дыхания (синдром рикошета, медикаментозный ринит)
● Комбинированные средства: колдакт, контакт и др.
● Кромолин-натрий в виде спрея (Ломусол)
● Глюкокортикои-ды (местно), например беклометазон (беконазе), флутика-зон (фликсоназе)
● Системное назначение глюкокортикои-дов допустимо только в отдельных неотложных случаях и только кратковременно.
✎ Меры предосторожности
● Антигистаминные средства могут вызывать задержку мочи у мужчин с аденомой и/или гипертрофией предстательной железы, оказать седативное действие
● Адреномиметики при артериальной гипертёнзии могут вызвать подъём АД
● Терфе-надин и астемизол противопоказаны при патологии печени и сердца
● Противопоказан одновременный приём терфенадина и астемизола с антибиотиками-макролидами и противогрибковыми препаратами (ке-токоназол, итраконазол и микоконазол), а также хинидином в связи с возможностью развития желудочковых аритмий. Хирургическое лечение — пластика носовой перегородки, когда её искривление достаточно существенно, чтобы влиять на результаты медикаментозной терапии.
.
❐ Осложнения
● Синусит
● Вторичная инфекция
● Носовые кровотечения
● Средний отит
● Носоглоточная лимфоидная гиперплазия
● Побочные эффекты лекарственной терапии. Сопутствующая патология — прочие lgE-зависимые состояния, наиболее часто — конъюнктивит, а также бронхиальная астма и аллергический дерматит.
.
❐ Профилактика
● Элиминация — большинство пациентов с аллергией на аэроаллергены полностью выздоравливают после устранения контакта с аллергеном
● Кондиционирование воздуха и ограниченное пребывание вне помещений в течение периода цветения весьма эффективно у пациентов с пыльцевой аллергией
● Обучение пациентов, сенсибилизированных к аллергенам клещей домашней пыли, оптимальным методам поддержания чистоты в доме и устранения этого аллергена
● Необходимо ограничить контакт с животными
● Следует избегать воздействия раздражителей окружающей среды, например курения, как активного, так и пассивного
● Использование специальных противоаллергических покрытий, особенно на матрацах и подушках.
✎ Сокращения: PACT — радиоаллергосорбентный тест МКБ J30 Вазомоторный и аллергический ринит Примечание. Поллиноз (аллергия пыльцовая, лихорадка сенная, насморк сенной) — аллергическое заболевание из группы атопий, вызываемое воздействием пыльцы растений; характеризуется воспалительными изменениями главным образом конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей.
Значения в других словарях
- ринит аллергический — Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханием, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа. Частота — 8-12% общей популяции. Медицинский словарь