Лапароскопия

I

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.)

эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза. Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность Л. обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста. Широко применяются не только диагностическая Л., но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической Л. являются: заболевания печени и желчных путей, опухоли брюшной полости, подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего, асцит неясного генеза.

Показания для лечебной Л. могут возникнуть при механической желтухе, остром холецистите и панкреатите, состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта (непроходимость пищевода, челюстно-лицевая травма, тяжелое поражение головного мозга, опухолевая непроходимость привратника, ожоги пищевода и желудка).

Противопоказаниями к Л. являются нарушения свертываемости крови, декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность, коматозное состояние, нагноительные процессы на передней брюшной стенке, обширный спаечный процесс брюшной полости, наружные и внутренние грыжи, метеоризм, выраженное ожирение.

Для Л. используют специальный инструментарий: иглу для наложения пневмоперитонеума, троакар с гильзой для прокола брюшной стенки, лапароскоп, пункционные иглы, биопсийные щипцы, электроды, электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора — прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая Л. у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2—3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом Л. является наложение Пневмоперитонеума. Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 1). В брюшную полость вводят 3000—4000 см³ воздуха. закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп. Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз. При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени (рис. 2, а), метастатический (рис. 2, б), острый воспалительный процесс (рис. 2, в, г), некротический процесс (рис. 2, д) и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную). Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при Л.: дренирование брюшной полости (рис. 3, а), микрохолецистостомия (рис. 3, б) и др. После окончания лапароскипии и извлечения лапароскона из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1—2 швами.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Лапароскопия в гинекологии, как диагностическая, так и лечебная, может быть произведена путем введения лапароскопа через брюшную стенку или через разрез в заднем своде влагалища (кульдоскопия). Показанием к экстренному проведению Л. в гинекологической практике может быть подозрение на трубную беременность, пиосальнинкс, кисту или апоплексию яичника, перфорацию матки и т.д. В плановом порядке проводят Л. (кульдоскопию) при длительных болях в малом тазу неясной этиологии, тяжелых формах альгоменореи, не поддающейся консервативной терапии общепринятыми методами, при подозрении на пороки развития внутренних половых органов и др. Противопоказания к Л., осуществляемой через переднюю брюшную стенку, такие же, как для Л., проводимой с целью обследования органов брюшной полости. Кульдоскопия противопоказана при выраженном спаечном процессе в позадиматочном пространстве, опухолевых образованиях в малом тазу. Лапароскопическая картина при серозной кисте яичника показана на рис. 4, а. При лапароскопии выполняют также некоторые лечебные мероприятия: рассечение и коагуляцию спаек (рис. 4, б, в), эндокоагуляцию гетеротопических очагов эндометрия, биопсию яичников, пункцию ретенционных кист и др.

Библиогр.: Виттман И. Лапароскопия, пер. с венгер., т. 1, Будапешт, 1966; Долецкий С.Я. и др. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей, с. 201, М., 1984; Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В.С. Савельева и др., с. 68, 472, М., 1985; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г.М. Савельевой, М., 1983.

Рис. 3б). Сочетание лапароскопии с лечебными манипуляциями — микрохолецистостомия.

Рис. 3а). Сочетание лапароскопии с лечебными манипуляциями — дренирование брюшной полости при панкреонекрозе.

Рис. 2а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — крупноузловой цирроз печени.

Рис. 2г). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — фиброзный перитонит.

Рис. 2д). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — некроз жирового подвеска сигмовидной кишки.

Рис. 4б). Лапароскопическая картина при некоторых гинекологических заболеваниях — спаечный процесс полости малого таза.

Рис. 2в). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — гангренозный холецистит.

Рис. 1. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

Рис. 2б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости — метастатический узел в печени.

Рис. 4а). Лапароскопическая картина при некоторых гинекологических заболеваниях — серозная киста яичника.

Рис. 4в). Лапароскопическая картина при некоторых гинекологических заболеваниях — вид полости малого таза после лапароскопического рассечения спаек.

II

Лапароскопия (Лапаро- + греч. skopeo рассматривать, исследовать)

см. Перитонеоскопия.